Informationen für Haus- und Fachärzte

Ausgewählte Indikationen zur Aufnahme in die Veramed-Klinik

Indikation schlechte Verträglichkeit oder (vermeintliche) Unverträglichkeit

Die Einweisung und Aufnahme nach (vermeintlicher) Unverträglichkeit oder schlechter Verträglichkeit der auswärtig durchgeführten Chemotherapie stellt eine häufige Indikation zur Behandlung in der besonderen Therapieeinrichtung dar.
Oftmals gilt es, äußerst gründlich und investigativ mögliche Ursachen der schlechten Toleranz zu detektieren. Nicht selten sind die ausführliche Anamnese und Aktenrecherchen keinesfalls ausreichend und müssen durch aufwendige Nachfragen bei den Vor- und Mitbehandlern ergänzt werden.
Wir streben eine bestmögliche gute Kooperation mit den vor- und mitbehandelnden Ärzten an.
Den Patienten wird der Weg zu den mitbehandelnden Ärzten und Kliniken ihrer Wahl stets offengehalten.

Indikationen zur AufnahmeMedizinisch erforderlich ist zum Beispiel eine erweiterte Antiemese, welche den Einsatz entsprechender Medikamente wie Ondansetron i. v. und Dexamethason i. v. präzystostasich, Palonosetron i. v., Aprepitant 125/80/80 postzytostatisch Tag 1-3 oder Alizaprid postzytostatische Tage alle 6-8 Stunden i. v. verlangt.
Eine weitere häufige Indikation besteht in Form erweiterter schleimhautprotektiver Behandlungskonzepte. Zum Beispiel im Fall einer chemotherapieassoziierten Mukostits wird zusätzlich zum Einsatz von Nystatin komplementärmedizinisch fortlaufend Colibiogen zweimal täglich i. v. verabreicht. Ein deutlich erweiterter Behandlungsumfang ergibt sich auch bei chemotherapietoxischer peripherer Polyneuropathie oder bei Hand-Fuß-Syndrom. Hier wird über den obligaten medikamentösen Einsatz von Vitamin B6 gemäß Studien, welche aktuell unter anderem im Klinikum rechts der Isar erfolgen, die Anwendung von Omega-3 und Omega-6 Fettsäuren i. v. und oral im Sinne einer fortlaufenden Behandlung durchgeführt. Ergänzend wird komplementärmedizinisch Alpha-Liponsäure, ebenfalls fortlaufend i. v. eingesetzt. Ein Benefit ergibt sich bei der Polyneuropathie häufig auch durch wiederholte Elektrotherapie.

Patienten mit ausgeprägten Therapienebenwirkungen dieser Art durchlaufen während des stationären Aufenthaltes ein in der Regel durchgehend intravenös verabreichtes medikamentöses Behandlungskonzept. Dieses wird in der Regel durch tägliche physiotherapeutische Anwendungen ergänzt. Falls erforderlich werden in der Veramed-Klinik hierfür auch zentralvenöse Zugänge (zum Beispiel V. jugularis externa-Katheter) gelegt. Eine vergleichbare häufige Einweisungsindikation ergibt sich durch die Progredienz der Krebserkrankung unter vorangegangener ausschließlich schulmedizinischer Vortherapie. In diesen Fällen ist die Einschätzung seitens der Veramed-Klinik zunächst im Sinne einer Zweitmeinung gefragt. Auch diesbezüglich gilt die ausführliche, eingehende aber bezüglich des Therapieortes definitiv neutrale Beratung als Gesprächsvorgabe.

Indikation Begleiterkrankungen

Häufig führt auch das Vorhandensein zum Teil gravierender Begleiterkrankungen zur Einweisung und Aufnahme in die Veramed-Klinik. Dieses können beispielsweise kardiologische Erkrankungen wie eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz sein, welche der ambulanten Durchführung einer potentiell kardiotoxischen Chemotherapie entgegensteht. Eine stationäre Überwachung, ggfs. anlässlich der Therapieinduktion kann das Komplikationsrisiko senken und die Therapiesicherheit erhöhen.

Häufiger als allgemein angenommen findet sich das Phänomen der Vernachlässigung anderer schwerer Erkrankungen im Fall einer (palliativen) Krebsdiagnose.
Beispielsweise die optimale Einstellung der Blutzuckerwerte bei Diabetes mellitus oder die notwendigen regelmäßigen augenärztlichen Kontrollen zum Ausschluss von Veränderungen am Augenhintergrund treten nicht selten aus Sicht der Haus- und Fachärzte leider zu Unrecht in den Hintergrund. Hieraus können in der Folge wiederum Komplikationen entstehen, die der optimalen Krebstherapie im Wege stehen.

Indikation Tumorkachexie (Auszehrung)

Eine leider häufig anzutreffende Komplikation ist die Ausbildung einer Tumorkachexie (Auszehrung mit Gewichtsverlust) unter laufender ambulanter Chemotherapie.
Die Patienten erhalten indikationsgerecht eine Chemotherapie, können aber aus Gründen wie Dystress, Übelkeit, Angst oder reaktiver Depression ihren Ernährungsbedarf durch aktive Nahrungsaufnahme nicht ausreichend decken. Nicht selten gehen die Patienten davon aus, dass die genannten Nebenwirkungen ein fixer zu akzeptierender Bestandteil einer Krebsbehandlung, insbesondere einer chemotherapeutischen Therapie sei. Dieser Irrtum führt dann wiederum dazu, dass die Beschwerden gegenüber den Ärzten im Behandlungsablauf nicht oder nicht ausreichend genug geäußert werden. Mancherorts werden die Basisparameter zu denen die Gewichtsmessung gehört auch nicht hinreichend abgefragt.
Die Tumorkachexie stellt allerdings eine sehr ernstzunehmende Therapiekomplikation dar. Sie ist im Verlauf oft schwer zu kompensieren und verschlechtert sowohl die Verträglichkeit der Therapie als auch das Wohlbefinden und die Prognose mithin deutlich (Soubeyran, P. et al.: Journal of Clinical Oncology, 20.Mai 2012; 30 (15), 1829-1834).

Indikationen zur AufnahmeEine Tumorkachexie stellt eine wichtige Indikation zur Aufnahme in der besonderen Therapieeinrichtung dar. Bereits bei Aufnahme erfolgen eine Bioelektrische Impedanzmessung (BIA), eine ernährungsmedizinische Beratung und die Einleitung eines begleitenden ernährungsmedizinischen Behandlungskonzeptes. Je nach Schweregrad kann die Kachexie in der Regel nur durch intravenöse Nahrungszufuhr in Verbindung mit passivem und aktivem Bewegungstraining durchbrochen und kompensiert werden. Die Patienten erhalten mehrmals wöchentlich oder täglich eine teil- oder vollparenterale Ernährung welches in Verbindung mit einem regelmäßigen ebenfalls ggfs. täglichen Bewegungstraining im Rahmen etablierter Klinikkonzepte erfolgt und um die intravenöse Verabreichung von z. B. L-Carnitin täglich ergänzt wird. L-Carnitin transportiert langkettige Fettsäuren in die Mitochondrien hinein und steigert den Fluss der Fettsäuren bzw. die Energiegewinnung aus Fettsäuren. Es dient weiterhin als Puffersubstanz für das sogenannte Coenzym A. Ohne Coenzym A werden viele enzymatische und energetische Prozesse im Körper nicht aktiviert. Bei durch Tumorkachexie entstehendem Coenzym A-Mangel ist die Energieproduktion des Organismus herabgesetzt. L-Carnitin stellt durch Pufferung freies Coenzym A bereit (Wenzel, U. et al: Increased carnitine-dependent fatty acid uptake into mitochondria of human colon cancer cells induces apoptosis. Journal of Nutrition 2005, 135 (6): 1510-1514 und Gramignano, G. et al: Efficacy of L-carnitine administration on fatigue, nutritional status, oxidative stress and related quality of life in 12 advanced cancer patients undergoing anticancer therapy. Nutrition 2006, 22: 136-145).

Einfacher zu behandeln aber im Sinne einer Indikation zur Aufnahme in die besondere Therapieeinrichtung oft dringlich zu bewerten ist die Exsikkose (Austrocknung) als Folge einer negativen Flüssigkeitsbilanz unter laufender Tumortherapie. Die Austrocknung führt zu einer deutlichen Verschlechterung der Lebensqualität durch herabgesetzte Leistungsfähigkeit und konsekutive Obstipation. Die Obstipation wird ohnehin durch den notwendigen Einsatz von Antiemetika (Setrone) verstärkt. In diesem Zusammenhang kann sich durchaus unerwartet schnell eine Ileussymptomatik (Darmverschluss) ausbilden.
Die Austrocknung kann aber auch akut lebensbedrohliche Elektrolytentgleisungen mit sich bringen.
Aufmerksame Angehörige oder Hausärzte können die Frühzeichen einer Austrocknung erkennen und eine Einweisung einleiten. Die Therapie besteht in umfangreichen und unter laborchemischer Kontrolle des Elektrolytstatus durchzuführenden mehrtägigen intravenösen Rehydratationsmaßnahmen. Die Behandlung in der besonderen Therapieeinrichtung stellt sicher, dass die spezifische Tumortherapie wie zum Beispiel die Chemotherapie parallel fortgesetzt werden kann.

Indikation Angst, reaktive Depression, Fatigue-Syndrom

Die Psycho-onkologische bzw. psycho-soziale Indikation gehört ebenfalls zu den häufigen Einweisungsgründen. Die chemo- oder strahlentherapeutische Behandlung erfolgt auswärtig zumeist ambulant.
Eine Vielzahl von Patienten ist den komplexen Komplikationen die sich für den Lebensalltag, die partnerschaftlichen und familiären oder beruflichen Beziehungen aber auch den körperlichen Veränderungen wie Haarausfall nicht gewachsen.
Strategien zur Linderung von Angst, zur Bewältigung von Stress oder auch zur inneren Öffnung gegenüber den angebotenen Hilfen sind gefragt. Leider werden diese im ambulanten Therapiesetting nicht oder nur unzureichend angeboten. Häufig bedeutet die Inanspruchnahme auch zusätzliche organisatorische Belastungen wie etwa die aufwendige An- und Abfahrt für Patienten aus dem ländlichen Bereich.

Die Patienten durchlaufen bei Aufnahme in die Veramed-Klinik zusätzlich zu den ausführlichen und eingehenden Gesprächen mit Ärzten und Psychotherapeuten ein Screening-Programm (HFK-B, siehe oben) woraus ein individualisierten Konzept entwickelt wird. Das Konzept folgt den Bausteinen Entlastung, Entspannung und Öffnung. Es beinhaltet die akute Entlastung durch Aussprache der Probleme und Konflikte und die zunächst passive Vermittlung von Selbsthilfestrategien in Form von Trainingsprogrammen, die dann aktiv eingeübt werden. Hierzu zählen z. B. Visualisierungstechniken nach Simonton, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder – insbesondere für männliche Krebskranke ein wichtiges Thema, die Arbeit an der Bereitschaft zur Annahme von Hilfe. Gerade bezüglich letztgenannter Problematik haben sich musik- und klangtherapeutischen Techniken bewährt, welche einen nonverbalen und körperbezogenen Zugangsweg ermöglichen. Auch die Verbindung mit körperlichem Ausdauer- und Krafttraining stellt einen segensreichen Türöffner dar. Angebote dieser Art finden in der besonderen Therapieeinrichtung häufig auch am Abend statt, da erfahrungsgemäß zu dieser Tageszeit die notwendige äußere und innere Ruhe einen ergiebigeren Zugang vermittelt. Hervorzuheben ist, dass das Hinterfragen von Denk- und Lebensgewohnheiten für reaktiv depressive Menschen nicht zwingend in Form von spezieller psycho-onkologischer Betreuung erreichbar ist. Vielmehr stellt die gute Beziehung zu den Therapeuten die Basis für tiefgreifende intime Veränderungen dar. Insofern stellt die besondere Therapieeinrichtung mit den für derartige Prozesse offenen Pflegekräften und Ärzten ein deutlich erweitertes Angebot für die Hilfesuchenden dar. Das Hilfsangebot ist keinesfalls auf die psychotherapeutische Sprechstunde beschränkt.

Indikationen zur Aufnahme in der Veramed-KlinikDas Fatigue-Syndrom schließlich zählt nach wie vor zu den häufig nicht bekannten und deshalb auch oftmals nicht diagnostizierten Begleiterkrankungen bei Krebs. Dieses klingt überraschend, weil Fatigue zugleich auch das häufigste Symptom bei Patienten mit Tumorerkrankungen ist (Stone, P. A.: A study of investigative prevalence, severity and correlates of fatigue among patients with cancer in comparision with a control group of volunteers without cancer. Annals of Oncology 2000, 11 (5): 561-567). Die Schwierigkeit besteht unter anderem darin, dass die Symptomatik in Erschöpfungs- oder Müdigkeitsempfinden auf verschiedenen Ebenen führt. Betroffen sind nach Cella körperliche, emotionale und kognitive Ebenen. Die Fremd- und Selbstwahrnehmung ist eingeschränkt. Es resultiert schließlich eine soziale Isolation.
Fatigue ist streng genommen nicht messbar, wenngleich entsprechende Werkzeuge im Form des Multidimensional Fatigue Inventory nach Smets sowie dem Fatigue Assessment Questionnaire nach Glaus zur Verfügung stehen.
Wichtig ist die Abgrenzung der Fatigue von einer Tumoranämie. Fatiguesymptome entstehen auch durch Anämie und sind dann durch Verabreichung von z. B. Eisen effektiv und relativ einfach behebbar.
Der entscheidende Aspekt hinsichtlich der Fatigue ist die Diagnosestellung um die therapeutischen Schritte einleiten zu können. Sie wird häufig mit reaktiver Depression verwechselt. Ein ggfs. folgenschwerer Fehler, weil die Fatigue nur in minimalem Umfang auf zum Beispiel Antidepressiva anspricht.
Auch Ausruhen ist für Fatigue-Patienten ein schlechter aber angesichts der seitens der Kranken geäußerten Erschöpfung oftmals erteilter Rat.
Ein Kardinalsymptom ist die Verschlimmerung durch Ruhe.

Die aktuelle Therapiestrategie besteht aus einer Verbindung von aktivem Bewegungstraining in Verbindung mit ernährungstherapeutischen Aspekten, wie u. a. der intravenösen Verabreichung von L-Carnitin (Graciano, F.: Potential role of levocarnitine supplementation for the treatment of chemotherapy-induced fatigue in non-anaemic cancer patients. British Journal of Cancer 2002, 86 (12): 1854-1857). Erforderlich und effektiv ist laut Datenlage eine 3-6-wöchiges, gemäß Erfahrung in der Veramed-Klinik aber bereits 1-3-wöchiges tägliches Behandlungskonzept, welches im Sinne der indizierten Remobilisierung u. a. tägliches Bewegungstraining unter persönlicher Anleitung (personal choaching) und Infusionen mit Omega Fettsäuren, L-Carnitin, alpha-Liponsäure und anderes beinhaltet.
Die Patienten können anschließend weiter außerhalb der besonderen Therapieeinrichtung ambulant onkologisch bzw. chemotherapeutisch behandelt werden.

Indikation aktive Vor- und Nachsorge

Die Erwartungshaltung der Krebskranken hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich verändert. Mindestens die Hälfte aller Patientin erwartet eine aktive Einbindung in die therapeutischen Konzepte. Mittlerweile gibt es über die von Spiegel et al. Bereits 1989 erarbeiteten Erkenntnisse hinaus (Spiegel, D. et al: Effect of psychosomatic treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet 1989, 888-891) ein gesichertes Wissen darüber, wie Patienten selbsttätig Einfluss auf die Therapieverträglichkeit und den Therapienutzen nehmen können.

Inhaltlich geht es um Aspekte die durchaus auch im Rahmen einer Rehablitationsmaßnahme eine Rolle spielen können. Allerdings können Therapienebenwirkungen wie die Ausbildung einer reaktiven Depression oder einer Fatigue-Symptomatik zum Beispiel allein durch regelmäßiges Ausdauer- und Krafttraining teilweise reduziert oder verhindert werden.

Patienten, die nach hoher Autonomie streben, erhalten in der besonderen Therapieeinrichtung vor oder nach Einleitung der adjuvanten spezifischen Therapiemaßnahmen eine intensivierte Aufklärung und Beratung. Die Patienten werden in der Folge die therapeutischen Angebote besser akzeptieren und Vor- und Nachsorgemaßnahmen konsequenter nutzen. Auch können sie sich im Sinne der aktiven Umsetzung von self-fulfing-prophecy-Strategien (Simonton) mit Eigeninitiative zu einer zunächst subjektiv und hoffentlich auch objektiv erfolgreicheren Therapie verhelfen. Die Weiterbehandlung im Verlauf kann nach der ggfs. einmaligen Behandlung in der besonderen Therapieeinrichtung wiederum im ambulanten Sektor erfolgen.

Indikation Patientenwunsch

Krebskranke ebenso wie ihre Haus- und Fachärzte unterliegen dem Bedürfnis nach einem intensivierten Beratungs- und Aufklärungsniveau, welches häufig den gewöhnlichen Tagesablauf der Haus- und Facharztpraxen sprengen kann.
Hierbei ist über die Beratung hinaus in aller Regel die Umsetzung eines ganzheitlichen Therapieansatzes ambulant und auch in vielen stationären Einrichtungen der Regelversorgung nicht möglich.
Zur Wahrnehmung der verschiedenen in der besonderen Therapieeinrichtung angebotenen speziellen Leistungsangebote wäre in vielen Fällen eine für die Kranken und ihre Angehörigen nicht leistbare hohe zeitliche und örtliche Mobilität notwendig. Dieses gilt insbesondere auch für solche Patienten, die anderswo gar keine Behandlung mehr durchführen lassen würden. Sei es, weil sie sich selbst aufgegeben haben. Sei es, weil aufgrund leider immer wieder festzustellender mangelnder Sensibilität bei der Diagnosevermittlung bei den Betroffenen falsche Vorstellungen zur Therapie und Prognose entstehen.
Nicht nur in diesen Situationen ist eine ethische und moralische Kompetenz gefragt, die über das genuin medizinische Leistungsspektrum weit hinausreicht. In Anbetracht von Erkrankungen, die das Leben und den Tod scheiden können, gewinnen Werte wie Zuwendung, Menschenverstand und Menschenwürde eine gänzlich neue Bedeutung. Die Mitarbeiter der besonderen Therapieeinrichtung bemühen sich, diese Bedeutung durch ein idealistisches Engagement in Bezug auf die Intensität der Beziehungen zu den Patienten gerecht zu werden. Dieses setzt einen zeitlichen Gesprächs- und Behandlungsaufwand voraus, der in einem System wie dem DRG nicht oder schwerlich darstellbar ist (siehe hierzu auch: Schmidbauer, W.: Hilflose Helfer. Reinbeck 1979 oder Müller-Stahl, M., Wolfrum D.-I: Motivation zur Hoffnung, 3. Auflage, Essen 2013).

Nach geltendem deutschem und europäischem Recht ist der Patientenwunsch eine fest verankerte Größe im Verlauf der Diagnostik und Therapie einer Krebserkrankung (untetr anderem Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB)).

In diesem Sinne möchten die Pflegekräfte und Ärzte der Veramed-Klinik gerne den Menschen zur Verfügung stehen, die ihnen das Vertrauen schenken. Kreativ und in vertrauensvoller Atmosphäre wird die Auseinandersetzung mit Fragen der Selbstwahrnehmung und Persönlichkeitsentwicklung gefördert. Das Vertrauen in die Ehrlichkeit, das Wissen um die Aufmerksamkeit und die Bereitschaft, sich persönlich zu engagieren sind oftmals entscheidende Kriterien bei der Arzt- und Krankenhauswahl.
Vertrauen wird als noch wichtiger erachtet, als die ausgewiesene fachliche Kompetenz.

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